Форма запроса на отзыв согласия на обработку персональных данных

1) Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных: __________________________________________________________________

2) Контактные данные (телефон, e-mail): __________________________________________________________________

3) Дата рождения: __________________________________________________________________

4) Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): __________________________________________________________________

5) Прошу отозвать моё согласие на обработку персональных данных, предоставленное вашей организации, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных».

6) Основание для отзыва согласия: (по желанию субъекта) _______________________________________________

7) Форма получения подтверждения уничтожения:
-Лично
-В письменном виде по почте
-В электронном виде (по e-mail)

8) Подпись субъекта персональных данных: ________________________________
Дата ___«____________»________г.