Форма запроса на уничтожение персональных данных

1 Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных:
______________________________________________________________________________
2 Контактные данные (телефон, e-mail):
______________________________________________________________________________
3 Дата рождения:
______________________________________________________________________________
4 Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан):
______________________________________________________________________________
5 Просьба:
Прошу уничтожить мои персональные данные, которые находятся в распоряжении вашей организации, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных».
6 Основание запроса:
(при необходимости укажите основания, например, отзыв согласия, истечение цели обработки и т.п.)
______________________________________________________________________________
7 Форма получения подтверждения уничтожения:
 Лично
 В письменном виде по почте
 В электронном виде (по e-mail)
8 Подпись субъекта персональных данных: ________________________________
Дата ____ «___________»_______г.