Форма запроса на отзыв согласия на обработку персональных данных

1 Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных:
__________________________________________________________________
2 Контактные данные (телефон, e-mail):
__________________________________________________________________
3 Дата рождения:
__________________________________________________________________
4 Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан):
__________________________________________________________________
5 Прошу отозвать моё согласие на обработку персональных данных,
предоставленное вашей организации, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных».
6 Основание для отзыва согласия:
(по желанию субъекта) _______________________________________________
7 Форма получения подтверждения уничтожения:
 Лично
 В письменном виде по почте
 В электронном виде (по e-mail)
8 Подпись субъекта персональных данных: ________________________________
Дата ___«____________»________г.